Nombre del Niño* Fecha de nacimiento* Edad Teléfono Residencial* Dirección Residencia Colegio Fecha de Inicio Días de asistencia ¿Desea incluir el servicio de transporte?*SíNo dirección punto de recogida* Persona autorizada para recoger al niño* Cédula* Datos Médicos ¿El niño es alérgico a algún alimento, medicamentos u otros?*SíNo Especifique* Su hij@ ha recibido algún diagnóstico relacionado con su desarrollo, aprendizaje o bienestar emocional. Especifique.*SíNo Especifique* ¿Su hij@ ha recibido alguna recomendación de un profesional de la salud sobre su desarrollo, aprendizaje o comportamiento que debamos conocer para garantizar el bienestar de su hij@?”. Especifique.*SíNo Especifique* Pediatra* Teléfono Pediatra* Teléfono consultorio* Persona a quien llamar en caso de emergencia (que no sea madre o padre)* Teléfono* Especifique la clínica o centro de salud donde acudir en caso de emergencia Datos de la persona responsable ParentescoPadreMadreTio(a)Abuelo(a)Tutor(ra) Nombre* Cédula* celular* Correo Electrónico* Lugar donde trabaja Teléfono oficina Dirección del trabajo selecionar otra persona*SelecionarMadrePadreTutor(ra)Abuelo(a)Tio(a) Nombre * Cédula * Teléfono* Correo Electrónico* Lugar donde trabaja Teléfono oficina Dirección del trabajo Observación adicional Al Enviar este formulario: Autorizo a esta institución a tomar y publicar fotos/videos de mi hijo en las redes sociales y materiales publicitarios del PATIO SPORT CLUB.*SíNo Entiendo que PATIO SPORT CLUB toma en cuanta todas las medidas de seguridad para realizar sus programas de clases, y también entiendo que las actividades deportivas tienen sus riesgos; por tal motivo, liberamos al PATIO SPORT CLUB de la responsabilidad civil por cualquier accidente que pueda afectar a mi hijo dentro de sus instalaciones.* He leído todas las Reglas del Patio y nos comprometemos a cumplirlas.* Leer las Reglas del Patio inscribir al niño en el Patio
