Nombre del Niño* Fechad de nacimiento* Edad Teléfono Residencial* Dirección Residencia Colegio Seleccione el horario:*9:00 AM – 5:00 PM9:00 AM – 1:30 PM Seleccione la cantidad de semanas:*Semana 1 (junio 17-21)Semana 2 (junio 24-28)Semana 3 (julio 1-5)Semana 4 (julio 8-12)Semana 5 (julio 15-19)Semana 6 (julio 22- 26)Semana 7 (julio 29- agosto 2)Semana 8 (agosto 5-9) ¿Desea incluir el servicio de transporte?*SíNo Punto de recogida*Ballet Clásico Alina Abreu (frente a Bella Vista Mall) Pre-escolar Montessori (Gustavo Mejía Ricart #156) Escuela de Ballet Anna Pavlova, en Naco. (Detrás de Viamar Tiradentes). Personas autorizadas para recoger el niño al campamento.* ¿Su hijo sabe nadar?*SíNo Size T-Shirt Datos Médicos ¿El niño es alérgico a algún alimento, medicamentos u otros?*SíNo Especifique* Pediatra Teléfono Pediatra Teléfono consultorio ¿Algún medicamento que deba ser suministrado en el campamento?SíNo Nombre del medicamento* Dósis del medicamento* Horario* Datos de la persona responsable ParentescoPadreMadreTio(a)Abuelo(a)Tutor(ra) Nombre* Cédula* celular* Correo Electrónico* Lugar donde trabaja Teléfono trabajo Dirección del trabajo seleccionar otra personaSelecionarMadrePadreTutor(ra)Abuelo(a)Tio(a) Nombre Cédula Teléfono Correo Electrónico Lugar donde trabaja Teléfono trabajo Dirección del trabajo Observación adicional Al Enviar este formulario: Autorizo a esta institución a tomar y publicar fotos/videos de mi hijo en las redes sociales y materiales publicitarios del PATIO SPORT CLUB.* Entiendo que PATIO SPORT CLUB toma en cuanta todas las medidas de seguridad para realizar sus programas de clases, y también entiendo que las actividades deportivas tienen sus riesgos; por tal motivo, liberamos al PATIO SPORT CLUB de la responsabilidad civil por cualquier accidente que pueda afectar a mi hijo dentro de sus instalaciones.* He leído todas las Reglas del Patio y nos comprometemos a cumplirlas.* Leer las Reglas del campamento inscribir al niño al compamento
