Nombre del Niño* Fechad de nacimiento* Edad Teléfono Residencial* Dirección Residencia Colegio Seleccione el horario:*9:00 AM – 5:00 PM9:00 AM – 1:30 PM Seleccione la cantidad de semanas:*Semana 1 (junio 23-27)Semana 2 (junio 30- julio 4)Semana 3 (julio 7-11)Semana 4 (julio 14-18)Semana 5 (julio 21-25)Semana 6 (julio 28- agosto 1)Semana 7 ((julio 4- agosto 8)Samana 8 (11 al 15 de agosto) ¿Desea incluir el servicio de transporte?*SíNo Punto de recogida*Ballet Clásico Alina Abreu (frente a Bella Vista Mall) Pre-escolar Montessori (Gustavo Mejía Ricart #156) Escuela de Ballet Anna Pavlova, en Naco. (Detrás de Viamar Tiradentes). Personas autorizadas para recoger el niño al campamento.* ¿Su hijo sabe nadar?*SíNo Size T-Shirt Datos Médicos ¿El niño es alérgico a algún alimento, medicamentos u otros?*SíNo Especifique* Su hij@ ha recibido algún diagnóstico relacionado con su desarrollo, aprendizaje o bienestar emocional. Especifique.*SíNo Especifique* ¿Su hij@ ha recibido alguna recomendación de un profesional de la salud sobre su desarrollo, aprendizaje o comportamiento que debamos conocer para garantizar el bienestar de su hij@?”. Especifique.*SíNo Especifique* Pediatra Teléfono Pediatra Teléfono consultorio ¿Algún medicamento que deba ser suministrado en el campamento?SíNo Nombre del medicamento* Dósis del medicamento* Horario* Persona a quien llamar en caso de emergencia (que no sea madre o padre)* Teléfono* Especifique la clínica o centro de salud donde acudir en caso de emergencia Datos de la persona responsable ParentescoPadreMadreTio(a)Abuelo(a)Tutor(ra) Nombre* Cédula* celular* Correo Electrónico* Lugar donde trabaja Teléfono trabajo Dirección del trabajo seleccionar otra persona*SelecionarMadrePadreTutor(ra)Abuelo(a)Tio(a) Nombre * Cédula * Teléfono* Correo Electrónico* Lugar donde trabaja Teléfono trabajo Dirección del trabajo Observación adicional Al Enviar este formulario: Autorizo a esta institución a tomar y publicar fotos/videos de mi hijo en las redes sociales y materiales publicitarios del PATIO SPORT CLUB.*SíNo Entiendo que PATIO SPORT CLUB toma en cuanta todas las medidas de seguridad para realizar sus programas de clases, y también entiendo que las actividades deportivas tienen sus riesgos; por tal motivo, liberamos al PATIO SPORT CLUB de la responsabilidad civil por cualquier accidente que pueda afectar a mi hijo dentro de sus instalaciones.* He leído todas las Reglas del Patio y nos comprometemos a cumplirlas.* Leer las Reglas del campamento inscribir al niño al campamento
